Yas Süreci ve Yeme Bozuklukları

Sağlıklı bir hayat tarzına geçişi zorlaştıran doğal yas sürecinin farkında olarak yeme bozukluğu olan hastaların iyileşme sürecinde yardımcı olunabilir. Kubler-Ross, bir kişinin sevdiğinin kaybıyla yaşadığı yasın beş aşamasını inkâr, öfke, pazarlık, depresyon ve kabul olarak tanımlar. Yeme bozukluğu hastaları, yıkıcı bir hastalığın ilerlemesi ve tüm duygusal ve davranışsal yaşam tarzının kaybıyla benzer bir anlaşmaya vardıkları ölçüde, bu yas aşamaları iyileşme sürecini anlaşılabilir kılar. Her aşamada tedavi ekibi tarafından başlatılan spesifik tedavi yaklaşımları ve müdahaleler tedaviyi kolaylaştıracak ve klinik ilişkiyi destekleyecektir.

Bağlanma

Kendine zarar veren yeme bozukluğu döngüsünden kurtulmaya eşlik eden yas, bireyin yemek ve yemekle ilgili davranışlarla geliştirdiği “birincil ilişkinin” kaybıyla birlikte gelir. Bağlanma teorisinde öncü olan Bowlby, bağlanmaların yaşamın erken dönemlerinde geliştiğini ve güvenlik ve emniyet ihtiyacıyla ilişkili olduğunu öne sürmektedir. Bağlanma genellikle belirli bireylere, bakıcılara ve özellikle seçilmiş geçiş nesnelerine yönelik olsa da, yeme bozukluğu olan bireyin dinamikleri, bu bağlanmanın yemeğe, onun duygusal çağrışımlarına ve nihayetinde bakımla ilgili ayrıntılı ritüellere olduğunu açıkça göstermektedir. Bağlanma öyledir ki, yemek ve yemekle ilgili davranışlar ve sonuçlar (örneğin, kilo kaybı), bireyin benlik duygusuyla derinden ilişkili bir şey haline gelir. İyileşmeye adım atmak, ne kadar isteyerek olursa olsun, mutlaka o özel ilişkiden vazgeçmek anlamına gelir; bu, güvenlik ve rahatlık, önem, ritüel ve yeme bozukluğunun temsil ettiği benlik parçasıdır.

sen benim bedenimsin,

ve ben seninim;

evimiz yok

birbirimizden başka.

sen benden uzaktayken

bedenim yok oluyor,

ve evsiz kalıyorum.

Hastaya, bu özel ilişkinin kaybı gerçeğiyle uzlaşması için yardım edilmelidir. Yeme bozukluğunun kabulü ve bunun kişinin fiziksel, duygusal ve ruhsal benliği üzerindeki etkisi sadece ilk adımdır. İnkardan kabule geçiş, düzensiz ve duygusal olarak yüklüdür.

İnkâr

Anouilh'e göre, “Evet demek için terlemeniz, kolları sıvamanız ve iki elinizi dirseklere kadar hayata daldırmanız gerekir. Hayır demek ölüm demek olsa bile hayır demek kolaydır.” İnkâr, bireyi acı veren bir gerçekliğin deneyiminden korumaya hizmet eder ve bu nedenle nazikçe ve destekleyici bir şekilde yüzleştirilmelidir. Yeme bozukluğu olan birey, ilişkiyi korumak için karmaşık bir inkâr sistemi geliştirir. Rasyonelleştirmeleri kendine ve başkalarına yönlendirir. (“Tabii ki, bazen çok yiyorum. Herkes gibi öyle değil mi?”) Aşırı yemenin veya az yemenin etkileri ve yemek ile ilgili davranışları kontrol etme yeteneği reddedilir.

Anoreksiya nervoza olan bireylerin çarpık beden imgesi sanrısal oranlardadır ve özellikle yüzleşmeye karşı dirençlidir. Anoreksiya nervoza olan bireylerin kilo alma korkusu ve "Çok şişmanım ve daha fazla kilo vermem gerekiyor" yanılgısı ile çabucak karşılaşılır. Beden distorsiyonu anoreksiya nervoza olan bireyler ile sınırlı değildir. Bulimiya nervoza olan bireyler ve tıkınırcasına yiyenler de kendilerini gerçekte olduğundan çok daha büyük veya daha küçük görebilirler.

Birey, tıkanmış banyo tesisatı, duş gideri etrafındaki kusmuk parçalarını toplama ihtiyacı, kramplar, aşırı yeme sırasında dürtüsel davranışlar, diş problemleri, bozulmuş ilişkiler ve kafa karışıklığı gibi kendine zarar veren bağlanmanın özelliklerini ve sonuçlarını “seçici olarak unutabilir”. Yeme bozukluğu davranışlarının (ör. tıkınırcasına yeme, kusma, tartılma) sıklığının en aza indirilmesi de ilişkinin korunmasına hizmet eder. Hasta, “Eskiden günde 20 kez kusuyordum, şimdi ise bunu sadece ara sıra yapıyorum” şeklinde bir mantık yürütebilir.

Yeme bozukluğu olan bireylerde ortak olan fiziksel, davranışsal ve psikolojik özellikler (ve "hileler") hakkında bilgi sahibi olunmalıdır. Anoreksiya nervoza, bulimiya nervoza ve tıkınırcasına yiyenler, aynı zorlukların çoğunu yaşarlar, ancak tıkınırcasına yiyenler genellikle sorunun psikolojik ve davranışsal belirtilerini daha fazla kabul ederler.

Bu özellikler hastaya nazikçe tanımlanabilir (örneğin, "Tükürük bezleriniz şişmiş; bu sadece kustuğunuz için olur", "Saçlarınız dökülüyor çünkü bedeninizi aç bırakıyorsunuz"). Davranışların dikkatli bir şekilde gözlemlenmesi, sorunların zorlayıcı doğası hakkında bilgilere yol açar:

• "Çalışmak ve okumak için her zaman ayağa kalktığınızı fark ettim; acaba bu şekilde oturmaktan daha fazla kalori yakacağınızı mı düşünüyorsunuz?"

• "Bütün yemeğinizi dörde bölüyorsunuz, bu sizin ritüelinizin bir parçası mı?"

• "Sık sık lif oranı yüksek yiyecekleri seçiyor gibisiniz. Yemek seçimleriniz kilo vermek için mi?"

Değişime etkili bir şekilde yardımcı olması ve hastanın inkarla yüzleşmesine yardımcı olması için yemek, kilo ve yemek ile ilgili davranışlarla ilgili sınırlar belirlenmelidir. Sınırları belirlemek bir tedavi ekibinin işidir ve müdahalelerin tedavi ekibi tarafından desteklenmesi gerekir.

Yemek ile ilgili davranış ve düşünceler ile yüzleşmek

Yemekle oynama, bir seferde bir yemek yeme, yiyecekleri dörde bölme, yiyecekleri "20 kez" çiğneme, tabakta yiyecekleri karıştırma gibi davranışlar için sınırlar oluşturulmalıdır.

Önceden doğranmış yiyecekler sipariş edilebilir, yemek tüketimi için zaman sınırları belirlenebilir, hastanın bıçağı alınabilir, hastaya hangi yiyecekleri karıştırmak istediği sorulabilir veya hastaya yiyecekleri üçe bölmesi söylenebilir. Bu tekniklerin amacı yemek davranışlarını teşvik etmek değil, yeme bozukluklarıyla ilişkili bazı ritüel davranışları kırmak içindir.

Hasta beslenme gereksinimlerini karşılamakta güçlük çekiyorsa, öğünlerin %100'ünü yemeyi gerektiren sınırlar belirlenebilir.

Çoğu zaman anoreksiya nervoza hastaları bu sınırları gerçekleştirme konusunda zorluk gösterebilir ve ek destekleyici önlemler gerekebilir. Nazogastrik beslenme bu desteği sağlamanın olumlu bir yoludur. Başlangıçta nazogastrik beslenme veya diğer invaziv beslenme destek yöntemleri hasta tarafından olumsuz olarak algılanır. Bu durumun cezalandırıcı değil destekleyici olduğu özenli bir şekilde aktarılmalıdır.

Yeme günlüğü, hastaya inkâr konusunda yardımcı olmak için yararlı bir araçtır. Hasta zamanı, kompülsif davranışları, otomatik veya irrasyonel düşünceleri, yenen yiyecekleri veya kötüye kullanılan maddeleri, sosyal durumu, duyguları, kullanılan karşıt düşünceleri ve sonuçları kaydeder. Yeme günlüğü sadece sorunların tanımlanmasına yardımcı olmakla kalmaz, aynı zamanda hastanın iyileşme araçlarına (başa çıkma becerileri) bakmasına yardımcı olacak bir çalışma sayfası işlevi görür. Bir yeme günlüğü tutma isteksizliği, hastanın yemeğe bağlılığından ve bununla ilgili davranışlarından vazgeçmek istemediği veya hastanın yemekle ilgili davranışlardan utandığı anlamına gelebilir.

Karbonhidratlar, proteinler, yağlar, vitaminler, mineraller ve aşırı beslenme alışkanlığı üzerine beslenme dersleri, beslenme mitlerini ve yanlış bilgileri ortadan kaldırmaya yardımcı olur. Ancak, yemekle veya yemekle ilgili davranışlarla ilişkili duygulara değinilmez. Orbach'ın önerdiği gibi, yeme farkındalığını artırma, duyguları ifade etme ve keşfetme, aile yemeği, dışarıda yemek yeme, market alışverişi ve beden imajı üzerine psikolojik egzersizler, hastanın bu duyguları keşfetmesine yardımcı olur. Egzersizler tıkınırcasına yiyenlere yönelik olsa da anoreksiya nervoza veya bulimiya nervoza hastalarına yardımcı olacak şekilde uyarlanabilir.

Yemeğin kötüye kullanımı ve yemek ile ilgili davranışların ardındaki bazı gizli anlamları ortaya çıkarılabilir. Yemek, hasta tarafından rahatlatıcı, besleyici, düşman, sevgili, arkadaş veya bunların hepsi olarak tanımlanabilir.

Tedavi ekibinin de yardımıyla hastayı yemek ile daha sağlıklı bir ilişkiye yönlendiren hedefler belirlenebilir. "Yemek ilaçtır" veya "yemek yakıttır" mesajı, gıdayı doğru perspektife yerleştirmeye yardımcı olur. Hasta rahatlamak için yiyecek ararsa, "Hayatınızda size rahatsızlık veren ne var?" diye sorulabilir.

Beden imajı bozukluğu ve kilo sorunları ile yüzleşmek

Kiloyla ilgili sınırlar, iyileşme süreci boyunca sürekli olarak ele alınır. Kilo, ilerlemenin tek göstergesi olmasa da iyileşme sürecinin bir barometresi olarak hizmet eder. Beden imajı sorunları, yeme ile ilgili davranışların özü gibi görünmektedir; bu nedenle, yeme ile ilgili davranışları ele alırken beden imajı sorunları ortaya çıkar.

Beden imajındaki çarpıklığı veya memnuniyetsizliği ele alarak hastaya yardımcı olunabilir ve altta yatan düşünce ve duyguların ortaya çıkması sağlanır. Boy için uygun ağırlık, vücut kompozisyonu ve enerji gereksinimleri ile ilgili didaktik bilgi, iyileşme süreci için hayati öneme sahiptir, ancak çarpık benlik algısını ve diğer temel sorunları ele alamaz. Kilo kaybı, rastgele ilişki, aldatma, koruma kaybı veya güç kaybı korkularıyla ilişkili olabilir. Kilo alımı büyümeyi ve kendi sorumluluğunu almayı sembolize edebilir ve cinsellik sorunlarına yol açabilir. Hasta bu konularda farkındalık kazandıkça, tedavi ekibi ve hasta ile birlikte iyileşme için gerçekçi hedefler belirlenebilir.

Anoreksiya nervoza ve bulimiya nervoza hastalarında olduğu kadar tıkınırcasına yemek yiyenlerde de şiddetli çarpıtmalar yaygındır. Beden algı bozukluğu egzersizleri, inkarla yüzleşmede faydalıdır. Hastaya bir ip verilebilir ve beden bölümlerinin (örneğin karın, basen, kalça) boyutunu tahmin etmesi istenebilir; Tahmini boyut ve tüm beden izleri arasındaki fark, çarpıklığın farkındalığını artırabilir ve hastanın doğrudan belirli alanlarla ilgili duyguları tanımlamasına yardımcı olabilir. Hasta elde edilen bilgileri en aza indirmeye ve sorgulamaya devam edebileceğinden, bu ve benzeri çarpıtma-gerçeklik odaklı egzersizlerin tedavi süresince sık sık tekrarlanması gerekebilir.

Öfke, Depresyon

Rubin, "Kendimizi ve arkadaşlarımızı onlara nasıl hissettiğimizi söyleyebildiğimizde onurlandırıyoruz" diyor. Hasta yeme bozukluğunu bir hastalık ve bağımlılık olarak kabullendikçe ve yıkımının farkına vardıkça klinik tabloya öfke ve üzüntü duyguları hâkim olur. Hasta, "Neden ben; neden başkası değil?" diye sorabilir. Hayatın adaletsizliği duygusu yüzeye çıkabilir. Yeme bozukluğu, duyguların farkındalığını engellemiştir ve hasta, yiyecekleri ve yemekle ilgili davranışları sürekli "kullanarak" duygularını "doldurmaya" çalışabilir. Orta derecede, dengeli bir yemek tüketilse bile anormal ilişki devam edebilir. Hasta özel yiyecekleri (bisküvi gibi) seçerek kendini yatıştırabilir veya kalorilere takıntılı olarak duygularını uyuşturabilir. Hasta tedaviden tedaviye gidebilir, bir "tedavi" arayabilir veya sorunlardan ve dolayısıyla yeme bozukluğundan kaçmak için coğrafi olarak yer değiştirebilir.

Hasta başlangıçta yemek ve kilo için sınırlar belirlendiğinde öfke yaşayabilir. Hasta, yemek veya yemekle ilgili davranışlarla "harekete geçirerek" öfkeyle uygunsuz bir şekilde başa çıkabilir. Yemekle oynamada, yemeyi reddetmede, yiyecekleri saklamada veya ceplerine ağır nesneler koyarak, su doldurarak veya ağır giysiler giyerek aldatıcı bir şekilde kilo artışında bir artış fark edilebilir.

Öfkenin ve diğer duyguların ifade edilmesi, hastanın kaybının acısını yaşamasını sağlar. Sınırlar koymak için istisnalar yaparak hastanın duygularını düzeltme eğilimi, duyguların, özellikle de öfkenin iyileşmenin gerekli bir parçası olduğu anlayışı vurgulanarak engellenmelidir. Yanlışlıkla duyguların "yanlış" olduğu mesajını vermeden, hastanın duygularını uygun şekilde ifade etmesine yardımcı olunmalıdır.

Pazarlık

Emerson'a göre, "Bize nasıl ve ne oyun oynanırsa oynansın, kendimizle oyun oynamamalıyız, dürüst ve gerçekçi olmalıyız." Yeme bozukluğu olan hasta, gerçeklikle "anlaşma yapmayı" sever. Pazarlık, kaçınılmaz olanı erteleme eğiliminde olan bir süreçtir. Yeme bozukluğu ile başa çıkmak için yeni beceriler öğrenme sürecinde hasta yeme bozukluğundan vazgeçmeyi ertelemek için pazarlık yapabilir. Hasta aynı anda yiyecekleri kötüye kullanma ve yıkıcı davranışlardan kurtulmaya çalışırken, onları saklamayı haklı çıkarmaya çalışır. Kısıtlayıcı davranışlar, artık uygun olmayan giysiler denenerek haklı gösterilebilir. Mükemmellik sorunlarını ele alırken, hasta mükemmel porsiyon boyutuna odaklanarak rasyonelleştirmeye başlayabilir. Pazarlığın bu uyarıcı işaretleri hastaya gösterilmelidir. Hastanın bunu, iyileşmeyle ilgili sorunlarla mücadele ettiğinin veya bunlardan kaçındığının bir işareti olarak algılamasına yardımcı olunabilir.

Hasta için yiyecekleri, yemekle ilgili davranışları ve beden imajını uygun bir perspektife koyarak bu sürece yardımcı olunabilir. Psikoeğitim aracılığıyla elde edilen bilgilerle hastanın yıkıcı düşüncelerini daha olumlu, sağlıklı düşüncelere dönüştürmesine yardımcı olunabilir. Bu tür bilişsel yeniden yapılandırma, hastanın duygularını maskelemek için yiyecek ve yiyecekle ilgili davranışların kullanılmadığı bir ortama uyum sağlamasına yardımcı olur. Hasta yiyeceklerdeki yağ içeriğine odaklandığında, hastaya diyette yağın önemi hatırlatılabilir.

Ek olarak, neden yağa odaklanmayı seçtiği sorulabilir (örn. "Bu odak hangi duyguları gizler?").

Yine, yasın önceki aşamalarında olduğu gibi, hasta kaybını tam olarak kabul edemeyebilir. Hasta, hayatta kalması için gerekli başa çıkma becerilerini geliştirmeyerek çaresizliği teşvik edebilir. Bu durumda iyileşmenin ve yasın sonuç değil süreç olduğu hatırlatılması gerekebilir.

Kabul

Cage, "Uçabilmemizi sağlayan evlerimizi içimizde taşıyoruz" der. Yas sürecinin son aşaması kabullenmedir. Hasta, yemek ve yemekle ilgili davranışlarla olan ilişkisinin kaybını kabul ettiğinden, sorun ve duygularla daha etkin bir şekilde baş edebilir. Yeme bozukluklarından iyileşme süreci, nihayetinde bir başa çıkma yöntemi olarak yeme bozukluğundan vazgeçmek anlamına gelir. İyileşmenin ayrılmaz bir parçası olan nüksetme, başarısızlık olarak görülmemelidir. Yeni ilişkiler kurma korkuları, eski davranışların tekrarlanmasına neden olabilir. Hasta korkuları üzerinde çalışmayı ya da seçici olarak takıntılarından vazgeçmeyi seçebilir. Nüks meydana geldiğinde, hastaya yeni keşfettiği başa çıkma becerileri hatırlatılabilir ve hastanın yeme bozukluğu ile ilişkisini keşfetmesi sağlanabilir.

Psk. Saide Nur Ekmekçioğlu*

*Bu yazı çeviri olarak hazırlanmıştır.

Kaynak: Kudyba, J. O. G., Anderson, G. C. (1989). The Grief Process as a Clinical Tool In Treatment of Eating Disorders. Topics In Clinical Nutrition. Aspen Publishers, Inc.